ご予約・お問い合わせ

ご予約・お問い合わせはこちらのメールフォーム または お電話にてご連絡ください。
お急ぎの方はお手数ですが直接お電話(Tel:0422-32-6800)にてご連絡ください。

ご予約(仮予約)の場合

「ご予約(仮予約)」欄にチェックを入れ、必要項目を入力し、送信してください。

※下記の内容の送信で予約が確定する訳ではございません。
 送信内容を確認後、当院よりお電話をさせていただき、ご希望をもとに日時を決めさせていただきます。
※メールフォームでのご予約は3日前までにお願いいたします。

お問い合わせの場合

「お問い合わせ 」欄にチェックを入れ、お名前・フリガナ・メールアドレス・メッセージを入力し、送信してください。



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*ご要望:  ご予約(仮予約) お問い合わせ
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*の部分はご予約(仮予約)の方のみ必須項目になります。

*電話番号:
*年齢:
*当院は初めてですか?:  はい いいえ
*ご予約希望日時(折り返しお電話にて予約日時をご連絡いたします):
例)2013/3/9 14時~15時
第1希望:
第2希望:
第3希望:

メッセージ: 症状、ご要望、当院からご連絡の際の希望日時など
もしくはお問い合わせ内容をお書きください。

 上記の内容で送信する場合は、左のチェックボックスをチェックしてから送信ボタンを押してください